هناك نوعان رئيسيان من نماذج الإفراج الطبي - تصريح يصرح للممارس الطبي بالاطلاع على سجلاتك الطبية ، والإفراج الذي يصرح برعاية طفل أو قريب معال آخر في حالة الإصابة أو المرض الذي يحدث بعيدًا عن المنزل. يضمن نموذج الإفراج الطبي أنك تتلقى الرعاية الطبية وأن طفلك القاصر يُعالج إذا لم تكن متاحًا.
خطوات
طريقة 1 من 2: إصدار التاريخ الطبي
الخطوة 1. اكتب مستندًا يمنح الإذن للطبيب أو المستشفى للوصول إلى تاريخك الطبي والسجلات التي أنشأها طبيب آخر أو منشأة علاجية
لا يمكن للأطباء الوصول إلى سجلك الطبي دون موافقتك الكتابية.
الخطوة 2. اكتب أو اطبع تاريخ الميلاد ورقم الضمان الاجتماعي واسم العائلة إذا كان لديك واحد
الخطوة الثالثة. اكتب على قطعة من الورق ، "أصرح بالإفراج عن سجلاتي الطبية وتاريخي
.. ثم قم بتسمية الطبيب أو المنشأة التي تطلب سجلاتك الطبية.
الخطوة الرابعة: اكتب تاريخك الصحي بحيث يكون خاصًا بحالة طبية معينة أو بفترة زمنية محددة إذا كنت ترغب في نشر قدر محدود فقط من المعلومات
يمكنك أيضًا اختيار إصدار بيان لجميع معلومات الرعاية الصحية الخاصة بك.
الخطوة 5. التأكد من أن المعلومات الخاصة تظل سرية
قم بإنشاء قسم في الورقة يوضح ما إذا كنت تسمح بالإفراج عن تاريخك من الأمراض المنقولة جنسياً ، بما في ذلك الإيدز أو فيروس نقص المناعة البشرية. اكتب قسمًا ثانيًا يوضح ما إذا كنت تسمح بإطلاق العلاج من إدمان المخدرات أو الكحول أو علاجات الصحة العقلية.
الخطوة السادسة: اكتب تاريخًا يحدد مقدار الوقت الذي يكون فيه الإفراج ساريًا ، مثل 90 يومًا ، أو أيًا كانت المدة التي يخبرك بها الطبيب أنه سيحتاج إلى الوصول إلى المعلومات
اكتب هذا في أسفل الإصدار.
الخطوة 7. قم بالتوقيع على الإصدار وتاريخه
طريقة 2 من 2: الإفراج الطبي للأطفال
الخطوة 1. اكتب أو اطبع بيانًا من صفحة واحدة يفيد بأنك تمنح القائمين على رعاية طفلك الإذن بالتماس العلاج الطبي إذا أصبح العلاج ضروريًا ولا يمكن الوصول إليك لإعطاء الموافقة
بيان الإفراج يحمي القائم بالرعاية من الإجراءات القانونية في حالة احتياج طفلك للعلاج من مرض أو إصابة وحدث خطأ ما.
الخطوة 2. اكتب ، "في حالة الطوارئ ، أوافق على ذلك
.. للسماح بالرعاية الطبية لطفلي أو أطفالي. اكتب باسم الشخص الذي سيرعى طفلك ، ثم اكتب اسم طفلك أو أطفالك على الورقة.
الخطوة 3. ضع قائمة بالحالات الطبية التي يجب أن يكون موظفو غرفة الطوارئ أو الممارسون الطبيون على دراية بها ، بما في ذلك الأمراض والحساسية والإعاقات
الخطوة 4. اكتب اسم طبيب طفلك وأي مزودين أو مرافق طبية أخرى
الخطوة 5. قم بتوفير رقم الهاتف والموقع حيث يمكن الاتصال بك
إذا أمكن ، قم بتوفير رقم هاتف بديل أيضًا. في الجزء السفلي من الإصدار ، أدخل اسمك وعنوان منزلك والتاريخ وقم بالتوقيع على الورقة.
