يقدم تقييم الصحة العقلية نظرة مفصلة على جميع العوامل التي تساهم في تاريخ الصحة العقلية للمريض. يجب أن تكون المعلومات المدخلة في نموذج التقييم مفصلة وشاملة. يساهم تاريخ الصحة العقلية للمريض والتاريخ الطبي والتاريخ الاجتماعي في التقييم.
خطوات
جزء 1 من 3: تقديم معلومات أساسية
الخطوة 1. اجمع معلومات أساسية من المريض
ستساعدك المعلومات الأساسية على إنشاء سياق لتقييمك. اجعل المريض يشعر بالراحة حتى تكون المقابلة مثمرة وغنية بالمعلومات. الحفاظ على التواصل البصري وإجراء محادثة قصيرة حتى يشعر المريض بالراحة في تقديم المعلومات التي تحتاجها للتقييم.
ستكون بعض المعلومات أساسية ، مثل عمر المريض والجنس والعرق. ستكون بعض المعلومات أكثر دلالة من حيث ما تكشفه عن المريض
الخطوة 2. سجل التاريخ الطبي للمريض
حدد جميع المربعات في التقييم المطبق. علق حيثما كان الوصف الإضافي مطلوبًا.
- قم بتضمين الأدوية الحالية (التي تُصرف بوصفة طبية وتلك التي تُصرف دون وصفة طبية).
- لاحظ تاريخ المريض في تعاطي المخدرات.
- ضع قائمة بجميع الأدوية النفسية التي يتناولها العميل حاليًا.
- ضع في اعتبارك أن الظروف الجسدية في بعض الأحيان يمكن أن تحاكي الأمراض النفسية. على سبيل المثال ، إذا كان المريض يعاني من الربو والقلق الخارجين عن السيطرة ، فقد يكون الربو في الواقع يثير القلق.
الخطوة 3. سجل تاريخ المريض النفسي
شجع المريض على تقديم سرد باستخدام كلماته الخاصة. تمكنهم القصة التي يقدمونها من وصف الظروف الاجتماعية المرتبطة وردود الفعل العاطفية التي قد لا يتم الكشف عنها ، بخلاف ذلك.
- ضع في اعتبارك أن طرح الأسئلة حول تاريخ الصحة العقلية للمريض قد يبدو شخصيًا جدًا بالنسبة له. حاول أن تتصرف بهدوء ومنفتح حتى يشعر بالراحة عند مناقشة هذا الأمر معك.
- اذكر التقييمات السابقة وتواريخ التشخيص والإحالات والاستجابات للعلاجات.
- قم بتضمين التفاصيل التي تشير إلى بداية المشكلة الحالية والأعراض والعلاجات السابقة ومقدمي الخدمات.
الخطوة 4. سجل العوامل الثقافية في ورقة التقييم
في هذا الجزء من التقييم ، يجب عليك تضمين العرق والهجرة واللغة والدين والتوجه الجنسي. دوّن تأثير العوامل الثقافية على سلوك المريض.
جزء 2 من 3: كتابة التقييم
الخطوة 1. أكمل ملخصًا سرديًا لنتائجك
هذا تفسير مكتوب موسع للمعلومات التي تم جمعها وكيف تساهم جميع العناصر المسجلة في مشكلة تقديم المريض. ندرك أن كل جزء من تاريخ المريض مهم وسيؤثر على علاج المريض ، من الشكوى الرئيسية للمريض إلى التاريخ العائلي للمريض.
الخطوة الثانية: وصف مشكلة الصحة العقلية التي يعاني منها المريض
قم بتضمين الأعراض والسلوك الحالي.
- قم بتضمين وصف لبداية المشكلة الحالية ومدتها وشدتها.
- ابحث عن أدلة غير لفظية من العميل مثل عدم القدرة على الاتصال بالعين والعصبية.
- راقب وملاحظة نظافة المريض ونظافته واختيار الملابس والسلوك والمزاج والاضطرابات الجسدية.
الخطوة الثالثة. تقييم التاريخ النفسي الاجتماعي للمريض
قم بتضمين الولادة والطفولة والتاريخ العائلي والعلاقات الاجتماعية.
- صف التاريخ العائلي للمريض والعلاقات الحالية.
- اذكر التاريخ الطبي للمريض وحالته الحالية. مثال "جيم مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية وقد مضى عليه ثلاث سنوات ، مع تعداد الخلايا التائية ضمن المعدل الطبيعي."
- تناول قائمة واسعة النطاق بالعوامل المساهمة من نظام دعم المريض إلى التعليم والتوظيف.
- لاحظ نقاط القوة والضعف لدى المريض. هل يبدو المريض على استعداد للعمل على مشاكل التقديم؟ هل سيعمل المريض بنظام دعم مطبق؟ هل يعاني المريض من مشاكل طبية أو مشاكل مالية قد تمنعه من إكمال العلاج؟
الخطوة 4. تقييم عوامل الخطر للمريض
قدم معلومات مفصلة تقدم تقييمًا لعوامل الخطر على النحو الذي تحدده المعلومات التي تم جمعها أثناء المقابلة.
أمثلة على عوامل الخطر: الانتحار ، القتل ، التشرد ، الصدمة ، الإهمال ، الإساءة ، العنف المنزلي
الخطوة 5. أكمل اختبار الحالة العقلية مع تحديد جميع المربعات المناسبة
سيشمل ذلك محتوى الفكر (الهوس ، والهلوسة ، والأوهام) ، والعاطفة ، والمزاج ، والتوجه. ستكون تعليقاتك وأوصافك مطلوبة.
مثال: السلوك: "مناسب" ، "غير مناسب" ، واتبعه بوصف السلوك
الخطوة 6. أكمل معايير الضرورة الطبية
في هذا القسم من التقييم ، سوف تحتاج إلى وصف ضعف المريض. تشمل الفئات الصحة والأنشطة اليومية والعلاقات الاجتماعية وترتيبات المعيشة. سيطلبون وصفًا تفصيليًا إذا تم تحديدهم.
جزء 3 من 3: تشخيص وعلاج المريض
الخطوة الأولى: استخدام نهج متعدد الأبعاد في تشخيص المريض
يستخدم الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات العقلية لتصنيف التشخيصات النفسية. ومع ذلك ، فإن التنسيق يتغير. يبدأ الشكل الجديد بـ "التشخيص الأساسي" ويجب أن يتبع هذا الشرط عبارة "التشخيص الأساسي" أو "سبب الزيارة". قد تستمر شركات التأمين في طلب الطريقة القديمة ، والتي تقيم خمسة أبعاد (المحور). قم بتضمين تشخيص لكل محور:
- المحور الأول: مشكلة العرض الأولية (مثل الاضطراب الاكتئابي الرئيسي أو الاضطراب ثنائي القطب).
- المحور الثاني: اضطراب الشخصية (على سبيل المثال: اضطراب الشخصية الحدية) أو الإعاقة الذهنية
- المحور الثالث: المشاكل الطبية (يمكن للأطباء فقط تشخيصها)
- المحور الرابع: المشاكل النفسية والاجتماعية والبيئية
- المحور الخامس: التقييم العالمي للأداء (GAF) هو تصنيف رقمي على مقياس من 0 إلى 100 من الأداء الحالي للعميل مع ضغوطات الحياة التي يتعرض لها. تعني درجة GAF التي تبلغ 91-100 أن المريض يعمل بكفاءة ويسهل التعامل مع الضغوطات في حياته أو حياتها. تشير درجة GAF من 1 إلى 10 إلى أن المريض يمثل خطرًا على نفسه و / أو الآخرين.
الخطوة 2. التوصية بالعلاج للمريض
يجب أن تستند توصياتك إلى ملخصك السردي وتقييمك. يجب أن تكون أهداف علاجك قابلة للقياس مع أطر زمنية محددة لإكمالها.
- يتضمن جزء من التقييم محاولة تحديد ما يراه المريض على أنه النتيجة المثالية من العلاج. على سبيل المثال ، قد يرغب بعض المرضى في متابعة العلاج فقط ، وقد يرغب البعض الآخر في الدواء فقط ، وقد يفضل البعض الآخر مزيجًا من الاثنين. عليك أن تحاول إيصال المريض إلى حيث يريد أن يكون بطريقة لا تزال مناسبة سريريًا.
- قم بتجميع قائمة بأهداف العلاج. أمثلة: تقليل عوامل الخطر ، وتقليل الضعف الوظيفي.
- أشر إلى الوقاية المخطط لها بمشاركة المريض. من الأمثلة على ذلك إدارة الغضب ، وتدريب الوالدين ، وحل المشكلات.
الخطوة 3. أنهِ العمل بتوثيق فهم المريض للعلاج
يجب أن يُختتم تقييمك ببيان حول فهم المريض لمسار العلاج وأهدافه. يوضح هذا الجزء من التقييم أن المريض على دراية بمسار العلاج المحدد ومستعد للعمل معه.
- يبلغ المرضى عن نتائج أفضل لعلاجهم عندما يتفقون مع ممارسيهم حول مسار العلاج.
- ضمان التدخلات الفعالة من خلال تنفيذ عملية المفاوضات بين المريض ومقدم رعاية الصحة العقلية.
نصائح
- اطرح أسئلة مفتوحة حول مشكلة تقديم المريض وتاريخه. تأتي المعلومات التي تلاحظها من جميع جوانب حياة المريض. دعهم يروون قصتهم. (طرح أسئلة مفتوحة له فائدة إضافية تتمثل في السماح لك بمراقبة عملية تدفق تفكير المريض.)
- أوصي بأن يحتفظ المريض بدفتر يوميات. يمكن أن يكون هذا مفيدًا في الكشف عن أعراض الصحة العقلية المحددة.
- ضع في اعتبارك مصادر بديلة للمعلومات إذا كان المريض غير قادر على التواصل بشكل فعال. تشمل المصادر الأخرى أفراد الأسرة أو أخصائيي الحالة أو الشرطة. (لا يتم انتهاك سرية المريض إذا لم يطلب الطبيب المعلومات الواردة).
