في سياق Medicare ، يتضمن مخطط الاحتيال فوترة Medicare للخدمات التي لم يتم تسليمها ، أو زيادة مبلغ الدفع في نماذج المطالبات. يكلف مقدمو الرعاية الصحية الذين يتعمدون دفع رسوم كاذبة إلى Medicare دافعي الضرائب مليارات الدولارات سنويًا ويعرضون صحة المستفيدين من برنامج Medicare للخطر. إذا كنت تشك في قيام مقدم رعاية صحية بتهمة الاحتيال في برنامج Medicare ، فيمكنك الإبلاغ عن هذا النشاط إلى حكومة الولايات المتحدة أو وكالة ميديكير في ولايتك.
خطوات
الطريقة 1 من 2: إبلاغ وكالة الرعاية الطبية التابعة للولاية الخاصة بك
الخطوة 1. ادرس استمارات المطالبة الخاصة بك
إذا كنت تشك في وجود احتيال أو إساءة ، فقم بدراسة الإدخالات في نماذج المطالبة الخاصة بك وقارنها بالسجلات السابقة.
- عندما تزور طبيبك أو تطلب إمدادات طبية ، سجّل التواريخ بنفسك مع الخدمات أو المستلزمات التي ستتلقاها. قارنها بالمعلومات المدرجة في النماذج التي تتلقاها من Medicare مثل إشعار ملخص Medicare الخاص بك.
- إذا وجدت عناصر في نماذج Medicare الخاصة بك ليس لديك سجل لها ، فقد تكون هذه العناصر دليلاً على الاحتيال.
الخطوة 2. اتصل بطبيبك
إذا وجدت تناقضًا ، فاتصل بطبيبك قبل الإبلاغ عن الاحتيال للتأكد من أن الرسوم المشكوك فيها لم يتم ارتكابها عن طريق الخطأ.
- يمكن تصحيح الأخطاء الكتابية البسيطة ، وعادة لا ترقى إلى مستوى النية المطلوب لإثبات إساءة الاستخدام أو الاحتيال. إذا تم ملاحظة الخطأ ، يمكن لمزود الرعاية الصحية تصحيحه مع Medicare وإصدار مطالبة جديدة بالمبلغ المحدث.
- قد تكون أيضًا أنك تلقيت خدمة دون أن تكون على دراية بها ، أو أنك لا تفهم الترميز المستخدم وتشك في أن العنصر الموجود في نموذج مطالبة Medicare غير صحيح عندما يكون دقيقًا بالفعل.
الخطوة 3. اجمع التفاصيل حول النشاط
قبل تقديم بلاغك ، اجمع أكبر قدر ممكن من التفاصيل حول التهم التي تعتقد أنها احتيالية.
- تتضمن أمثلة إساءة استخدام الرعاية الطبية أو الاحتيال على الموردين فوترة Medicare مقابل المعدات التي لم تطلبها أو تتلقاها مطلقًا ، أو يقوم موفرو الرعاية الصحية بفواتير Medicare مقابل الخدمات التي لم يتم تقديمها لك مطلقًا.
- يتراوح الاحتيال من العمليات واسعة النطاق من قبل المؤسسات الوطنية إلى مقدمي الرعاية الصحية الفرديين الذين يعملون على نطاق صغير.
الخطوة 4. اتصل بأقرب برنامج SMP
تحقق كبير دورية ميديكير في الاحتيال ويمكنها مساعدتك في تقديم بلاغك وكذلك الإجابة على أي أسئلة لديك.
- يمكن أن يساعدك SMP أيضًا إذا كنت لا تشعر بالراحة في التحدث إلى مقدم الرعاية الصحية أو المورد الخاص بك ، أو إذا كنت تنوي عدم الكشف عن هويتك ولا تريدهم أن يعرفوا أن لديك أي شكوك.
- إذا كنت لا تعرف كيفية الاتصال بـ SMP ، فيمكنك استخدام محدد مواقع SMP على
الخطوة 5. إرسال تقرير احتيال إلى الوكالة المناسبة
إذا لم تكن راضيًا عن الردود التي تلقيتها من مقدم الرعاية الصحية الخاص بك ، فيجب عليك إخطار سلطات الدولة بشكوكك.
قد تتمكن أيضًا من الإبلاغ عن الاحتيال إلى قسم الشرطة المحلي
الطريقة 2 من 2: رفع التقارير إلى مكتب المفتش العام
الخطوة 1. اتصل بمزود الرعاية الصحية الخاص بك
إذا وجدت تناقضات في نموذج المطالبة الخاص بك ، فتحقق من مقدم الرعاية الصحية الخاص بك للتأكد من أنها ليست نتيجة خطأ بريء.
- احتفظ بسجلاتك الخاصة بخدمات وإمدادات الرعاية الصحية التي تتلقاها ، وتأكد من أن نماذج Medicare الخاصة بك تحتوي على نفس المعلومات المدرجة في سجلاتك الخاصة.
- يمكن تصحيح الأخطاء الكتابية ويمكن لمقدم الرعاية الصحية تقديم نموذج مطالبة جديد إلى Medicare مع إدخالات محدثة.
الخطوة 2. اجمع المعلومات لتقريرك
قبل الإبلاغ عن الاحتيال المشتبه به ، تأكد من أن لديك معلومات كافية لمكتب المفتش العام لإجراء تحقيق كامل.
- يحتاج OIG إلى أسماء ومعلومات تعريفية حول مقدم الرعاية الصحية الخاص بك ، والخدمات التي تسأل عنها والتاريخ المفترض لتقديم هذه الخدمات ، ومبلغ الدفع المعتمد من قبل Medicare.
- يجب أيضًا أن تكون مستعدًا لتقديم اسمك ورقم برنامج Medicare بالإضافة إلى الأسباب التي تعتقد أن المبلغ كان خطأ ويجب ألا يتم دفعه.
الخطوة 3. تعرف على الفرق بين الاحتيال وإساءة الاستخدام
يمكن أن يساعدك الفهم الأساسي لما يشكل احتيالًا في تجنب توجيه اتهامات كاذبة.
- تتضمن إساءة الاستخدام أفعالًا مثل زيادة الرسوم مقابل الخدمات ، أو خدمات التفكيك ، والتي تحدث عندما يقوم مقدم الرعاية الصحية بفرض رسوم منفصلة على المكونات الفردية لخدمة واحدة بدلاً من الرسوم الفردية للخدمة ككل.
- يشكل خرق القواعد إساءة ، في حين أن الخداع المتعمد قد يكون احتيالًا. الفرق بين الاثنين هو إلى حد كبير مسألة نوايا.
- يمكنك الإبلاغ عن كل من الإساءة والاحتيال إلى مكتب المفتش العام ؛ ومع ذلك ، إذا لم يكن لديك دليل على الخداع المتعمد ، فعليك الامتناع عن القول بأن الأفعال كانت احتيالية.
- على سبيل المثال ، قد يقوم الطبيب عمدًا بتقديم مطالبات إلى Medicare للحصول على مستوى خدمة أعلى مما قدمه بالفعل ، في محاولة للحصول على المزيد من المال من Medicare. يشكل هذا القانون احتيالًا بموجب قانون الادعاءات الكاذبة الفيدرالي. تشمل العقوبات المدنية لمثل هذا الانتهاك غرامات من 5000 دولار إلى 10000 دولار لكل مطالبة كاذبة. كما قد يواجه عقوبات جنائية.
- نوع آخر من الاحتيال يشمل مقدمي الرعاية الصحية الذين يتلقون المال مقابل إجراء إحالات إلى مقدمي رعاية صحية آخرين. ينتهك هذا القانون الفيدرالي لمكافحة Kickback ، مما يجرم مقدمي الرعاية الصحية دفع أو تلقي رشاوى مقابل العناصر أو الخدمات التي يمكن لـ Medicare تعويضها.
الخطوة 4. اتصل بـ OIG
يتمتع مكتب المفتش العام (OIG) بسلطة استبعاد الأفراد والمنظمات الذين يشاركون في الاحتيال وإساءة استخدام برنامج Medicare ، فضلاً عن فرض عقوبات مدنية على انتهاكات معينة.
- يمكنك الاتصال بالخط الساخن الوطني للاحتيال على الرقم 1-800-MEDICARE لإبلاغ مكتب المفتش العام عن الاحتيال.
- لدى OIG أيضًا نموذج عبر الإنترنت يمكنك ملؤه للإبلاغ عن احتيال Medicare. هذا النموذج متاح على
- عندما تقوم بإبلاغ مكتب المفتش العام ، فإن أي معلومات تعريفية تقدمها عن نفسك ستبقى سرية. لن يخبر مكتب المفتش العام موفري الرعاية الصحية بأنك أبلغت عنهم. ومع ذلك ، يمكنك أيضًا إدخال شكواك دون الكشف عن هويتك.
- يمكنك إبلاغ مكتب المفتش العام بغض النظر عن هويتك. ليس عليك أن تكون مستفيدًا من برنامج Medicare أو مقدم رعاية صحية لتقديم شكوى احتيال.
- يمكنك أيضًا الإبلاغ عن الاحتيال عن طريق إرسال حساب مكتوب عبر البريد إلى مكتب HHS للمفتش العام على HHS Tips Hotline ، ص.ب. ، PO Box 39، Lawrence، KS 66044.
الخطوة 5. التعاون مع أي تحقيق متابعة
شريطة عدم تقديم بلاغك بشكل مجهول ، قد يتصل بك المحققون لطرح أسئلة إضافية حول بلاغك.
- أثناء اتخاذ القرار بشأن تقديم بلاغك بشكل مجهول ، ضع في اعتبارك أن عدم تضمين معلومات الاتصال قد يمنع مكتب المفتش العام من استكمال تحقيق أكثر شمولاً لأن المحققين لا يمكنهم الاتصال بك إذا وصلوا إلى طريق مسدود أثناء مراجعة تقريرك وطلبوا مزيدًا من المعلومات.
- تتم مشاركة معلومات الاتصال الخاصة بك فقط داخل وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الفيدرالية بغرض التحقيق في تقريرك. يحظر القانون الفيدرالي الكشف العلني عن معلوماتك.
- في ظل ظروف معينة ، قد تكون مؤهلاً للحصول على مكافأة تصل إلى 1000 دولار إذا قدمت تقريرًا محددًا عن احتيال في برنامج Medicare يؤدي إلى استرداد 100 دولار أو أكثر من أموال Medicare.
